โรคเบาหวาน รักษาหายไหม?

โรคเบาหวาน รักษาหายไหม ? เป็นคำถามคนเป็นโรคเบาหวานกำลังขวนขวายหาคำตอบ
หลายๆ ท่านที่เป็นโรคเบาหวาน ยิ่งทำตามคำแนะนำ เบาหวานกลับไม่ลด มีแต่ต้องเพิ่มยาไปเรื่อยๆ จนถึงขั้นฉีดยาอินซูลิน
ทุกคนเคยได้รับคำแนะนำ
-ทานให้น้อย ออกกำลังกายให้มาก

วิธีที่เราปฏิบัติตามกันมามันถูกต้องหรือไม่ หรือว่า
แนวทางการดูแลผู้ป่วยเบาหวาน ชนิดที่ 2 ให้เข้าสู่ โรคเบาหวานระยะสงบ ด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มงวด

1. ที่มาและความสำคัญ ของโรคเบาหวาน

• โรคเบาหวาน เป็นหนึ่งในปัญหาสุขภาพที่สำคัญของประเทศไทยและทั่วโลก โดยเป็นสาเหตุ การเสียชีวิตหนึ่งในห้าของการเสียชีวิตทั้งหมด ปัจจุบันประเทศไทยมีความชุกของโรคเบาหวาน เพิ่มมากขึ้นอย่างต่อเนื่อง โดยมีความชุกร้อยละ 9.5 ในปี พ.ศ. 2563 และมีผู้ป่วยเบาหวาน รายใหม่กว่า 300,000 รายต่อปี 

• ปัจจุบันมีการรักษาที่สามารถช่วยให้ผู้ป่วย เบาหวาน ชนิดที่ 2 สามารถควบคุมน้ำตาลในเลือด ให้อยู่ในระดับต่ำกว่าเกณฑ์วินิจฉัยโรคเบาหวานโดยไม่ต้องใช้ยาเพื่อลดระดับน้ำตาลได้ โดย เรียกภาวะนี้ว่า diabetes remission หรือโรคเบาหวานระยะสงบ ซึ่งจะช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิต ของผู้ป่วย ลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อน และลดภาระทางเศรษฐกิจได้อย่างมาก 

• ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 ส่วนมากมีภาวะอ้วนหรือน้ำหนักเกิน จากหลักฐานทางวิชาการ ในปัจจุบันพบว่าการลดน้ำหนักร้อยละ 10-15 ของน้ำหนักตัวจะช่วยให้เข้าสู่โรคเบาหวาน ระยะสงบได้(2) ซึ่งการลดน้ำหนักจะลดปริมาณไขมันในตับและตับอ่อนส่งผลให้ลดการดื้ออินซูลิน ของตับลดลงและฟื้นคืนการทำงานของเบต้าเซลล์ในตับอ่อน จึงสามารถควบคุมระดับน้ำตาล ในเลือดให้กลับมาอยู่ในระดับปกติหรือใกล้เคียงปกติได้ โดยหากลดน้ำหนักได้มากจะมีโอกาส เข้าสู่โรคเบาหวานระยะสงบได้มากขึ้น(3) 

ท่านที่กำลังเป็นโรคเบาหวาน หรือเป็นโรคเบาหวานมานาน
กับคำถาม โรคเบาหวาน รักษาหายไหม ?
ข่าวดี!! คือตอนนี้สามารถมีวิธีที่ทำการรักษา และทำให้โรคเบาหวานเข้าสู่ระยะสงบได้แล้ว

2. ความหมาย และคำนิยาม ของโรคเบาหวานระยะสงบ (Diabetes Remission)

จากรายงานข้อสรุปร่วมระหว่าง The Endocrine Society, The European Association for the Study of Diabetes, Diabetes UK และ The American Diabetes Association(1) และ Position statement จากสหราชอาณาจักร(4) และออสเตรเลีย(2) ที่ได้มีการเผยแพร่ในปี พ.ศ. 2564 ถึง พ.ศ. 2565 สมาคมแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป/เวชศาสตร์ครอบครัวแห่งประเทศไทย จึงได้จัดประชุม ร่วมกับสมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทยฯ สมาคมผู้ให้ความรู้ โรคเบาหวาน สมาคมต่อมไร้ท่อ แห่งประเทศไทย สมาคมนักกำหนดอาหารแห่งประเทศไทย สมาคมผู้ให้อาหารทางหลอดเลือดดำและ ทางเดินอาหารแห่งประเทศไทย กองโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข และคณะทำงาน ผู้เชี่ยวชาญโดยได้มีข้อสรุปร่วมกันดังต่อไปนี้

 • โรคเบาหวานระยะสงบ หมายถึง โรคเบาหวานชนิดที่ 2 ในผู้ใหญ่ที่มีอายุตั้งแต่ 18 ปีขึ้นไป ที่ได้รับการดูแลรักษาจนสามารถควบคุมน้ำตาลในเลือดให้อยู่ในระดับที่ต่ำกว่าระดับที่ใช้เป็น เกณฑ์การวินิจฉัยโรคเบาหวาน (HbA1c < 6.5%) และคงอยู่อย่างน้อย 3 เดือน โดยไม่ต้อง ใช้ยาเพื่อลดระดับน้ำตาลในเลือด 

การระบุว่าเป็นโรคเบาหวานระยะสงบ มีความแตกต่างกันตามวิธีการรักษาโรคเบาหวาน ดังนี้ 

o กรณีรักษาด้วยยา ให้ใช้ผลการตรวจ HbA1c อย่างน้อย 3 เดือน หลังหยุดยา 

o กรณีรักษาด้วยการผ่าตัด ให้ใช้ผลการตรวจ HbA1c อย่างน้อย 3 เดือน หลังการผ่าตัด (หากมีการใช้ยาหลังผ่าตัดด้วย ให้ใช้ผลการตรวจ HbA1c อย่างน้อย 3 เดือนหลัง หยุดยา) 

o กรณีรักษาด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ให้ใช้ผลการตรวจ HbA1c อย่างน้อย 6 เดือน หลังเริ่มการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (หากมีการใช้ยาร่วมด้วย ให้ใช้ผลการตรวจ HbA1c อย่างน้อย 3 เดือนหลังหยุดยา) 

• กรณีที่ไม่สามารถตรวจ HbA1c โดยวิธีและห้องตรวจตามมาตรฐานสากล หรือมาตรฐาน กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ หรือผู้ป่วยมีข้อจำกัดที่ทำให้การแปลผล HbA1c คลาดเคลื่อน และอาจจะมีความไม่สอดคล้องระหว่างค่าน้ำตาลก่อนอาหารและระดับ HbA1c เช่น ภาวะ โลหิตจาง ความผิดปกติของเม็ดเลือดแดง โรคไตวาย และอื่น ๆ(5) อาจใช้ค่า fasting plasma glucose (FPG) <126 มิลลิกรัม/เดซิลิตร หรือ ค่าประมาณของ HbA1c (estimated HbA1c; eA1c) ที่แปลงมาจากการทำ continuous glucose monitoring (CGM) 

• เนื่องจากยังไม่มีหลักฐานทางวิชาการว่าพยาธิสภาพกำเนิดของโรคเบาหวานชนิดที่ 2 จะ กลับมาสู่สภาพปกติและจะไม่เป็นโรคเบาหวานอีก ดังนั้นผู้ป่วยยังคงต้องได้รับการตรวจ HbA1c อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง และควรยังคงพฤติกรรมในการดำเนินชีวิตที่ดีต่อสุขภาพไว้ 

• เนื่องจากยังไม่มีหลักฐานทางวิชาการว่าความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนในโรคเบาหวานระยะ สงบจะลดลงจนสามารถหยุดการคัดกรองได้ ดังนั้นผู้ป่วยยังคงต้องได้รับการตรวจคัดกรอง ภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวานอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง 

• ยังไม่มีหลักฐานเกี่ยวกับโรคเบาหวานระยะสงบในเด็กและวัยรุ่นอายุน้อยกว่า 18 ปี การปรับ เปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มงวดควรอยู่ในความดูแลของกุมารแพทย์อย่างใกล้ชิด 

• ยังไม่มีหลักฐานว่าโรคเบาหวานชนิดที่ 1 จะสามารถเข้าสู่โรคเบาหวานระยะสงบได้ เนื่องจาก เป็นโรคที่มีสาเหตุจากภาวะภูมิคุ้มกันต่อเบต้าเซลล์ ทำให้หยุดผลิตฮอร์โมนอินซูลินถาวร 

• นอกจากนี้โรคเบาหวานระยะสงบอาจจะเกิดขึ้นได้ในรายที่มีสาเหตุอื่นที่ทำให้เกิดโรคเบาหวาน เช่น การได้รับยากลุ่มสเตียรอยด์ โรคจากความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ เช่น cushing’s syndrome, acromegaly และได้รับการแก้ไขสาเหตุ แต่อาจจะได้รับการวินิจฉัยผิดพลาด ว่าเป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ในช่วงแรก 

ในผู้เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 แต่มีประวัติครอบครัวเป็นเบาหวานหลาย ๆ รุ่น ที่อาจจะบ่งว่ามี การถ่ายทอดแบบ autosomal dominant และเป็นเบาหวานก่อนอายุ 25 ปี อาจจะเป็นกลุ่ม ของ maturity onset diabetes of the young (MODY) ซึ่งมีความแตกต่างของการดำเนิน โรคแล้วแต่ชนิด ซึ่งบางรายอาจจะควบคุมอาหาร บางรายอาจจะใช้ยากลุ่ม sulfonylurea บางรายจำเป็นต้องใช้อินซูลิน ซึ่งถ้าสงสัยในกลุ่มดังกล่าวควรส่งพบแพทย์ผู้เชี่ยวชาญก่อน พิจารณาวางแผนเรื่อง โรคเบาหวานระยะสงบ 

• การเข้าสู่โรคเบาหวานระยะสงบสามารถทำได้ 3 วิธี คือการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่าง เข้มงวด (intensive lifestyle modification) การผ่าตัดลดน้ำหนัก (bariatric surgery) และการใช้ยา ซึ่งอาจใช้ร่วมกันได้ โดยแนวทางฉบับนี้จะกล่าวถึงเฉพาะการเข้าสู่โรคเบาหวาน ระยะสงบด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มงวด 

• อย่างไรก็ตามผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 อาจไม่สามารถเข้าสู่โรคเบาหวานระยะสงบได้ทุกราย และบางส่วนมีการกลับเป็นซ้ำของโรคเบาหวาน ดังนั้นการสื่อสารกับผู้ป่วยถึงโอกาสสำเร็จ และการกลับเป็นซ้ำเป็นสิ่งสำคัญ เพื่อไม่ให้เกิดความคาดหวังที่เกินความเป็นจริงและนำไปสู่ ความรู้สึกผิดและความผิดหวังได้ และเพื่อให้ผู้ป่วยยังคงปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างต่อเนื่อง เป็นชีวิตวิถีใหม่เพื่อไม่ให้กลับเป็นโรคเบาหวานซ้ำอีก 

3. ข้อแนะนำการคัดเลือกผู้ป่วยเข้าสู่การดูแลรักษาที่มีเป้าหมาย คือโรคเบาหวาน ระยะสงบ 

• ผู้ป่วยเบาหวานที่เหมาะสมในการแนะนำเข้าสู่การรักษาตามแนวทางนี้ 

o ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่ได้รับการวินิจฉัยมาไม่เกิน 5 ปี และมีภาวะอ้วน (ดัชนีมวลกาย มากกว่า 25 กิโลกรัม/เมตร2) แต่ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 2 นอกจากกลุ่มนี้ก็มีโอกาส เข้าสู่โรคเบาหวานระยะสงบได้เช่นกัน ทั้งนี้ขึ้นกับดุลยพินิจของแพทย์ผู้ดูแลรักษาผู้ป่วย 

• ผู้ป่วยเบาหวานที่ไม่ควรรักษาโดยมีเป้าหมายสู่โรคเบาหวานระยะสงบ มีดังนี้ 

o ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 ที่มีโรคร่วมรุนแรง และมีภาวะทางการแพทย์ที่ไม่เหมาะสมต่อ การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มงวด เช่น โรคไตเรื้อรังที่มี eGFR < 30 มิลลิลิตร/นาที/ 1.732 ตารางเมตร โรคหัวใจล้มเหลวรุนแรงหรืออาการไม่คงที่ โรคหัวใจขาดเลือดใน 6 เดือน

 o ผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยก่อนอายุ 30 ปี และไม่มีลักษณะของโรคเบาหวาน ชนิดที่ 2 ที่ชัดเจน หรือมีประวัติโรคเบาหวานในครอบครัวเด่น 

o ผู้ป่วยเบาหวานในผู้ใหญ่ที่อาจเป็นโรคเบาหวานชนิด latent autoimmune diabetes in adults (LADA) 

o ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 

o ผู้ป่วยเบาหวานในเด็กและวัยรุ่นที่อายุน้อยกว่า 18 ปี 

o ผู้ป่วยเบาหวานที่ตั้งครรภ์ 

4. กระบวนการดูแลหลักเพื่อนำไปสู่โรคเบาหวานระยะสงบ 

โดยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มงวด การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มงวดเพื่อนำไปสู่โรคเบาหวานระยะสงบจะเน้นที่การจัดการด้าน การบริโภคอาหารและเครื่องดื่ม ร่วมกับการเพิ่มกิจกรรมทางกาย และการออกกำลังกาย เป็นเวลา 3 ถึง 6 เดือน โดยมีเป้าหมายให้ผู้ป่วยลดน้ำหนักลงได้ ร้อยละ 10-15 โดยปัจจุบันมีหลากหลายแนวทาง ที่มีหลักฐานทางวิชาการว่าสามารถช่วยให้เข้าสู่โรคเบาหวานระยะสงบได้ โดยในแนวทางนี้จะกล่าวถึง อาหารคาร์โบไฮเดรตต่ำ อาหารพลังงานต่ำ อาหารจากพืช และการอดอาหารเป็นช่วงเวลา และการ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มงวดนี้ควรอยู่ในการดูแลของทีมแพทย์ พยาบาล นักโภชนาการ/ นักกำหนดอาหาร และสหสาขาวิชาชีพอื่น ๆ 

4.1 ขั้นตอนการดูแลและหลักพื้นฐานในการดูแล 

• ขั้นตอนแรกคือประเมินสภาวะผู้ป่วยเบื้องต้น ให้ข้อมูล สร้างแรงจูงใจพร้อมกับร่วมกัน ตั้งเป้าหมายการรักษาที่เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละคน ซึ่งเป็นส่วนสำคัญในการที่จะทำให้ การดูแลนี้สำเร็จ

 • ให้คำแนะนำและให้คำปรึกษาในการออกแบบวางแผนแนวทางการรักษาด้วยการปรับ เปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มงวดที่เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละคนเพื่อลดน้ำหนักและระดับ น้ำตาลในเลือด โดยให้ผู้ป่วยตัดสินใจร่วมกันกับแพทย์และทีมสหวิชาชีพ 

• ติดตามสภาวะผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดในช่วงระยะ 2 สัปดาห์แรก และระยะเดือนแรก โดย เฉพาะระดับน้ำตาลในเลือด การเปลี่ยนแปลงน้ำหนัก และอาการต่าง ๆ ของผู้ป่วย 

• เมื่อสามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มงวดจนเข้าสู่โรคเบาหวานระยะสงบแล้ว ให้ผู้ป่วยรับประทานรูปแบบอาหารปกติที่ดีต่อสุขภาพและคงกิจกรรมทางกายและการ ออกกำลังกายไว้เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำของโรคเบาหวาน 

4.2 การตั้งเป้าหมาย

• การตั้งเป้าหมายควรเป็นเป้าหมายที่เกิดจากการตัดสินใจร่วมกันระหว่างผู้รักษาและ ผู้ป่วย และควรใช้วิธีตั้งเป้าหมายที่เป็นระบบ เข้าใจง่าย และชัดเจน เช่นการตั้งเป้าหมาย แบบ SMART goal 

• SMART goal ประกอบด้วยองค์ประกอบของเป้าหมายต่าง ๆ ดังนี้ 

o Specific หมายถึงเป็นสิ่งที่เฉพาะเจาะจงและมีขอบเขตที่ชัดเจน 

o Measurable หมายถึงเป็นเป้าหมายที่สามารถวัดได้ เช่น ระดับน้ำตาล น้ำหนักตัว o Achievable หมายถึง ผู้ป่วยมีศักยภาพและความสามารถที่จะทำได้จริง 

o Realistic หมายถึง เป็นเป้าหมายสามารถทำได้จริงสำหรับผู้ป่วยบนพื้นฐานของ ความจริง 

o Time-bound หมายถึง ระยะเวลาที่ต้องใช้เพื่อไปถึงเป้าหมาย 

4.3 การสื่อสารสร้างแรงจูงใจ 

• การสื่อสารกับผู้ป่วยเพื่อปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสามารถใช้การสนทนาเพื่อเสริมสร้าง แรงจูงใจ (motivation interview) ได้ โดยเน้นจุดสำคัญในการช่วยให้ผู้ป่วยตระหนักถึง ปัญหาและแนวทางในการจัดการปัญหา ช่วยให้เกิดการเปลี่ยนแปลงตนเองไปสู่พฤติกรรม ที่พึงประสงค์ได้ 

• การสร้างความสัมพันธ์ที่ดีและการสร้างแรงจูงใจเพื่อช่วยให้ผู้ป่วยตระหนักถึงปัญหาและ เหตุผลในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมก่อนการให้ความรู้ เป็นสิ่งสำคัญที่ช่วยให้การดูแล รักษาประสบความสำเร็จได้ 

• เทคนิค OARS เป็นการให้คำปรึกษาเบื้องต้นประกอบด้วย 

o Open-ended question คือ การถามคำถามปลายเปิด กระตุ้นให้สำรวจความตั้งใจ 

o Affirmation คือ การแสดงความชื่นชม 

o Reflection คือ การสะท้อนถึงแรงจูงใจและพฤติกรรม 

o Summary คือการสรุปความ 

4.4 การปรับเปลี่ยนอาหาร 

• การเลือกชนิดของอาหารควรคำนึงถึงความเหมาะสมกับวิถีชีวิต ฐานะเศรษฐกิจ และ ข้อจำกัดด้านสุขภาพของผู้ป่วย เพื่อให้สามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมได้อย่างต่อเนื่อง ยั่งยืนและปลอดภัย 

• ในการปรับเปลี่ยนอาหารควรบริโภคโปรตีน 1.2-1.5 กรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน หรือ 0.8 กรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน (ไม่เกิน 1.3 กรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม ต่อวัน) ในผู้ป่วยที่มีโรคไตเรื้อรัง เพื่อป้องกันการสูญเสียมวลกล้ามเนื้อ(6) 

• ให้รับประทานน้ำให้มากกว่า 2 ลิตรต่อวัน เพื่อป้องกันการขาดน้ำ อาหารคาร์โบไฮเดรตต่ำ (low carbohydrate diet) 

o อาหารคาร์โบไฮเดรตต่ำมี 2 ระดับคือ ระดับต่ำ (low) คือคาร์โบไฮเดรตต่ำกว่า 130 กรัมต่อวัน หรือน้อยกว่าร้อยละ 26 ของพลังงานต่อวัน และระดับต่ำมาก (very low) คือรับประทานคาร์โบไฮเดรต 50 กรัมต่อวัน หรือน้อยกว่าร้อยละ 10 ของ พลังงานต่อวัน(7) และถ้าปริมาณคาร์โบไฮเดรต 20-50 กรัมต่อวันจะทำให้มีการ สร้างสารคีโตนขึ้น ถือเป็นอาหารแบบคีโตเจนิค (ketogenic diet) (8) 

o อาหารคาร์โบไฮเดรตต่ำช่วยให้ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดีขึ้นและอาจทำให้ เข้าสู่โรคเบาหวานระยะสงบได้ ช่วยลดน้ำหนัก ลดความหิว ลดภาวะดื้ออินซูลิน ลดไขมันในตับและตับอ่อน ช่วยฟื้นการทำงานของเบต้าเซลล์ในตับอ่อน ช่วยลด ความดันโลหิต และลดระดับไตรกลีเซอไรด์ในเลือดได้(7) 

o ผู้ป่วยควรได้รับการสอนการนับปริมาณคาร์โบไฮเดรตในอาหารและการอ่านฉลาก โภชนาการ โดยสามารถศึกษาการนับปริมาณคาร์โบไฮเดรตเพื่อใช้ประกอบการสอน ผู้ป่วย หรือแนะให้ผู้ป่วยศึกษาด้วยตนเองได้จากหนังสือ “รู้จักคาร์บ รู้จักนับ ปรับ สมดุล ควบคุมเบาหวาน” ซึ่งจัดทำโดย สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทยฯ สมาคม นักกำหนดอาหารแห่งประเทศไทย และสมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน 

o ควรรับประทานโปรตีน 1.5 กรัมต่อน้ำหนักตัว 1 กิโลกรัมต่อวัน (9) 

o ในเดือนแรก ให้รับประทานคาร์โบไฮเดรตน้อยกว่า 50 กรัมต่อวัน โดยให้เลือก รับประทานคาร์โบไฮเดรตชนิดเชิงซ้อนที่มีดัชนีน้ำตาล (glycemic index) ต่ำ เป็นหลัก และเพิ่มปริมาณโปรตีนและไขมันดีจากธรรมชาติ ซึ่งจะช่วยลดความหิวได้ และอาจใช้ร่วมกับการอดอาหารเป็นช่วงเวลาได้โดยรับประทานอาหารอยู่ในช่วงเวลา 8-10 ชั่วโมง รับประทานอาหารเป็น 3 มื้อหลัก โดยงดอาหารว่างหรือเครื่องดื่ม ที่มีพลังงานระหว่างมื้อ ในเดือนที่สองและสาม เมื่อความหิวลดลงให้ปรับลดจำนวน มื้ออาหารเป็น 2 มื้อหลัก โดยรับประทานในช่วงเวลา 8 ชั่วโมงในแต่ละวัน และ หากไม่หิวอาจลองรับประทานอาหารวันละหนึ่งมื้อเป็นบางวันได้ 

o ในระยะต่อมาเมื่อน้ำหนักตัวลดลงและระดับน้ำตาลในเลือดอยู่ในระดับเป้าหมาย ให้เพิ่มปริมาณคาร์โบไฮเดรต 10-15 กรัมในแต่ละสัปดาห์ โดยติดตามน้ำหนักตัว และระดับน้ำตาลในเลือดอย่างต่อเนื่อง 

o ให้รับประทานผักชนิดที่มีแป้งต่ำหรือไม่มีแป้ง (low to non-starch) เช่น ผักชนิดใบ แตงกวา มะเขือ และบรอคโคลี่ เพื่อให้ได้รับใยอาหาร วิตามินและแร่ธาตุที่จำเป็น อย่างเพียงพอ(10) 

o ควรระวังภาวะ euglycemic diabetic ketoacidosis (DKA) ในผู้ป่วยที่ได้รับยา กลุ่ม SGLT-2 inhibitors และรับประทานอาหารคาร์โบไฮเดรตต่ำ โดยผู้ป่วยควร ได้รับการปรับเปลี่ยนกลุ่มยาในการรักษา หรือหยุดยาดังกล่าว เพื่อป้องกันภาวะ euglycemic DKA(10) 

o ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยและการดูแล(10)  อาการคีโตฟลู (keto flu) จาก ketogenic diet ผู้ป่วยอาจมีอาการปวดศีรษะ อ่อนเพลีย คลื่นไส้ ตะคริว ได้ในช่วงสัปดาห์แรกซึ่งอาจเกิดจากการสูญเสียน้ำ และโซเดียมในระยะแรก โดยอาการจะดีขึ้นเองใน 1-2 สัปดาห์  ท้องผูก ผู้ป่วยอาจมีอาการท้องผูกได้ ควรเน้นให้รับประทานผักที่ไม่มีแป้งและ มีใยอาหารสูงและดื่มน้ำให้เพียงพอ โดยอาจใช้ยาระบายกลุ่ม stool softener หรือ osmotic laxatives  ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ ควรมีการให้ความรู้และแผนปฏิบัติแก่ผู้ป่วยในการป้องกัน และดูแลภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และควรปรับลดระดับยาในกลุ่มที่มีความเสี่ยง ต่อการเกิดระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ เช่น ยา insulin และ insulin secretagogues อาหารพลังงานต่ำ (low-calorie diet) 

o การรับประทานอาหารพลังงานต่ำ (low-calorie diet) คือ การรับประทานอาหาร ที่มีพลังงาน 1,200-1,500 แคลอรีต่อวัน(11) โดยการลดพลังงานจากอาหารวันละ 500 กิโลแคลอรีจากพลังงานเดิมที่เคยบริโภคจะสามารถลดน้ำหนักลงได้ประมาณ เดือนละ 2 กิโลกรัม (ในคนที่น้ำหนักมาก ๆ) 

o การรับประทานอาหารพลังงานต่ำมาก (very low-calorie diet) คือการรับประทาน อาหารที่มีพลังงาน 400-800 แคลอรีต่อวัน(11) โดยแนะนำให้ใช้ในระยะเวลา 2 สัปดาห์ ถึง 5 เดือน 

o การลดพลังงานจากอาหารสามารถทำได้โดยลดปริมาณ (volume) ลดขนาด (portion size) ลดความหนาแน่นของพลังงาน (energy dense) หรือใช้ร่วมกันทุกวิธี(12) 

o การใช้ผลิตภัณฑ์ทดแทนมื้ออาหาร (meal replacement) ที่มีพลังงานต่ำ หนึ่งถึง สองมื้อต่อวัน หรือทดแทนทั้งสามมื้ออาหารในระยะสั้นสามารถช่วยลดพลังงาน จากอาหารได้ โดยจะช่วยเพิ่มความสะดวก และลดภาระในการคำนวณพลังงาน จากอาหารและการเลือกอาหาร(13,14) 

o การรับประทานอาหารพลังงานต่ำมากในรูปแบบมื้ออาหารทดแทนชนิดที่เป็นของเหลว อาจทำให้ระดับกรดยูริคในเลือดสูง โรคเก๊าต์ และอาจมีภาวะแทรกซ้อนต่อหัวใจได้ นอกจากนี้การรับประทานอาหารพลังงานต่ำมากที่มีปริมาณไขมันต่ำอาจทำให้เกิดนิ่ว ในถุงน้ำดีได้ ซึ่งการทดแทนคาร์โบเดรตและโปรตีนด้วยไขมันจะช่วยลดการเกิดนิ่ว ในถุงน้ำดีได้(11) 

o การแนะนำการรับประทานอาหารพลังงานต่ำสามารถใช้รูปแบบจานอาหาร 2:1:1 ได้ คือ ให้กำหนดปริมาณอาหารแต่ละประเภทตามสัดส่วนของจานขนาด 9 นิ้ว แบ่งเป็น ผัก 2 ส่วน ข้าว 1 ส่วน และ โปรตีน 1 ส่วน และเครื่องดื่ม โดยใช้ภาพประกอบ เพื่อสื่อสารความเข้าใจกับผู้ป่วยดังภาพนี้(15) 

o ข้าว 1 ส่วน คือ อาหารกลุ่มคาร์โบไฮเดรต โดยควรเลือกข้าวหรือธัญพืชที่ไม่ขัดสี เช่น ข้าวกล้อง ข้าวซ้อมมือ ขนมปังโฮลวีต 

o โปรตีน 1 ส่วน ควรเลือกเนื้อสัตว์ที่มีไขมันต่ำ เช่น ไก่ไม่มีหนัง ปลา หรือไข่ ถั่วเหลือง เต้าหู้ โปรตีนเกษตร 

o เครื่องดื่มควรเป็นน้ำเปล่า หรือเครื่องดื่มที่ไม่มีน้ำตาลและไขมันที่มีพลังงานสูง หรือ อาจทดแทนด้วยเครื่องดื่มที่ใช้สารให้ความหวานทดแทนน้ำตาลได้บ้าง 

o การปรุงอาหารควรเลือกวิธี นึ่ง ยำ อบ ลวก ต้ม ตุ๋น หลีกเลี่ยงการใช้กะทิหรือน้ำมัน เช่น การผัด การทอด เพื่อลดพลังงานจากไขมัน อาหารจากพืช (Plant-based diet)(12,16) 

o การรับประทานอาหารจากพืชที่เป็นอาหารครบส่วน (whole-foods plant-based diet) คือ ธัญพืชและข้าวที่ไม่ผ่านการขัดสี ผัก ผลไม้ และถั่ว โดยหลีกเลี่ยงการ รับประทานอาหารจากสัตว์และอาหารที่ผ่านการแปรรูป เช่น น้ำตาล ธัญพืชที่ผ่าน การขัดสี ซีเรียล ขนมปัง เนย และน้ำมัน 

o Whole-foods plant-based diet เป็นอาหารที่มีใยอาหารสูงจะช่วยชะลอการดูดซึม น้ำตาลของลำไส้ ช่วยเพิ่มความอิ่ม และเป็นอาหารที่มีความหนาแน่นของพลังงานต่ำ (low energy-dense food) และยังเป็นอาหารที่มีไขมันต่ำจึงมีพลังงานต่ำ จึงช่วยให้ ลดน้ำหนักและลดภาวะดื้ออินซูลินได้ 

o ควรจำกัดอาหารจากพืชที่มีพลังงานสูงและคาร์โบไฮเดรตสูง เช่น ถั่ว เมล็ดพืช ธัญพืช และผักที่มีแป้งมาก (starchy vegetables) เพื่อให้สามารถลดน้ำหนักและ นำไปสู่โรคเบาหวานระยะสงบได้ 

การอดอาหารเป็นช่วงเวลา (Intermittent fasting)(17) 

o การอดอาหารเป็นช่วงเวลาคือการแบ่งช่วงเวลาออกเป็นช่วงรับประทานอาหารปกติ และช่วงจำกัดหรืองดการรับประทานอาหารที่มีพลังงาน ซึ่งจะช่วยให้ลดพลังงานจาก อาหารที่ได้รับ ลดน้ำหนัก และช่วยลดภาวะดื้ออินซูลินได้ 

o สามารถเลือกวิธีอดอาหารที่เหมาะสมได้ในผู้ป่วยแต่ละราย โดยมีวิธีต่าง ๆ คือ  การอดอาหารเป็นช่วงเวลาในแต่ละวัน (time-restricted fasting) เช่น อดอาหาร 12 ถึง 20 ชั่วโมงต่อวัน  การอดอาหารสลับวัน (alternate-day fasting)  การอดอาหารบางวัน (periodic fasting) เช่น 5:2 ถึง 6:1 คือ อดอาหารหรือ จำกัดพลังงานจากอาหาร 1 ถึง 2 วันต่อสัปดาห์  ในผู้ป่วยที่พึ่งเริ่มต้นแนะนำให้เริ่มอดอาหารเป็นช่วงเวลาในแต่ละวัน โดยเริ่มต้น ที่อดอาหาร 12 ชั่วโมง และรับประทานอาหารที่มีพลังงาน 12 ชั่วโมง เป็นเวลา 4 สัปดาห์ จากนั้นเพิ่มระยะเวลาอดอาหารเป็น 16 ชั่วโมง เป็นเวลา 2 สัปดาห์ และอาจจะเพิ่มเป็นอดอาหาร 18-20 ชั่วโมง จากนั้นอาจปรับเป็นอดอาหาร บางวัน 

o การอดอาหารเป็นช่วงเวลาสามารถ ใช้ร่วมกับการปรับเปลี่ยนอาหาร วิธีอื่นเพื่อลดพลังงานจากอาหาร ให้น้อยลงได้ 

o การอดอาหารเป็นช่วงเวลานี้ยังคง ต้องรับประทานอาหารเป็นมื้อ และ งดอาหารที่มีพลังงานระหว่างมื้อ 

o ในผู้ป่วยที่ใช้ยา insulin และ insulin secretagogues จำเป็นต้องลดหรือหยุดยาใน ช่วงที่อดอาหารเพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะน้ำตาลต่ำ 

o ในผู้ป่วยที่ใช้ยากลุ่ม SGLT2-inhibitor อาจจะพิจารณาในการปรับยาหรือหยุดยา เพื่อป้องกันภาวะ euglycemic DKA 

4.5 การออกกำลังกายและกิจกรรมทางกาย(18) 

• การออกกำลังกาย สามารถช่วยลดภาวะดื้ออินซูลิน และลดน้ำหนักได้ นอกจากนี้ยัง ป้องกันการสูญเสียมวลกล้ามเนื้อจากการลดน้ำหนักได้อีกด้วย 

• การออกกำลังกายต้องปรับลักษณะ ชนิด ความหนัก โดยคำนึงถึงลักษณะของผู้ป่วย โรค ร่วมต่าง ๆ เช่น น้ำหนักตัว อายุ การทรงตัวในผู้สูงอายุ ความเสี่ยงในการล้ม ความเสี่ยง ในการเกิดแผลที่เท้า 

• แนะนำให้ผู้ป่วยออกกำลังกายทั้งชนิดแอโรบิค เช่น การเดิน การวิ่ง การปั่นจักรยาน การว่ายน้ำ และการออกกำลังกายชนิดมีแรงต้าน เช่นการยกน้ำหนัก เครื่องออกกำลัง กายชนิดมีแรงต้าน ยางยืด หรือการใช้น้ำหนักตัวเอง 

• ในระยะ 1-2 เดือนแรกที่มีการปรับเปลี่ยนอาหารอย่างเข้มงวด แนะนำให้ออกกำลังกาย ที่มีความหนักปานกลางอย่างน้อย 150 นาทีต่อสัปดาห์ และอย่างน้อย 3 วันต่อสัปดาห์ โดยยังไม่เพิ่มระดับความหนักในการออกกำลังกายในระยะนี้ ให้เริ่มเพิ่มระดับการ ออกกำลังกายในระยะต่อมาเมื่อน้ำหนักตัวเริ่มคงที่และระดับน้ำตาลในเลือดอยู่ใกล้เคียง ระดับปกติ 

• การใช้อุปกรณ์นับก้าวประกอบกับการตั้งเป้าหมายกิจกรรมทางกายโดยตั้งเป้าหมาย การเดินให้มากกว่าวันละ 10,000 ก้าว จะช่วยสนับสนุนให้มีกิจกรรมทางกายมากขึ้น และง่ายต่อการปฏิบัติ 

4.6 การติดตามผู้ป่วยและการปรับยาลดระดับน้ำตาลในเลือด(10) 

• การติดตามจากบุคลากรทางการแพทย์ในระยะแรกควรมีการพบแพทย์อย่างน้อยทุก หนึ่งเดือน และพบพยาบาลหรือนักโภชนาการ/นักกำหนดอาหารอย่างน้อยทุกสองสัปดาห์ โดยอาจเป็นการพบผ่านทาง telehealth หรือที่สถานพยาบาล 

• การติดตามผู้ป่วยใช้การติดตามตัวชี้วัดต่าง ๆ คือ น้ำหนัก รอบเอว ระดับน้ำตาลในเลือด ก่อนและหลังอาหาร ระดับน้ำตาลสะสม และความดันโลหิต โดยให้ตั้งเป้าหมายตัวชี้วัด เหล่านี้ร่วมกับผู้ป่วย และให้ผู้ป่วยทราบค่าที่เหมาะสม โดยเฉพาะระดับน้ำตาลในเลือด ก่อนและหลังอาหาร 

• การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มงวดอาจทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและ ความดันโลหิตต่ำได้ จึงต้องมีการติดตามระดับน้ำตาลในเลือดและความดันโลหิตเป็น ระยะ และต้องปรับลดยาลดระดับน้ำตาลในเลือดและยาลดความดันโลหิตตามระดับ น้ำตาลในเลือดและความดันโลหิตที่ลดลง 

• อาจแนะนำให้ผู้ป่วยที่มีความพร้อม มีการตรวจระดับน้ำตาลในเลือดและความดันโลหิต ด้วยตนเองเป็นระยะ ร่วมกับการใช้ระบบ telehealth ในการปรึกษาบุคลากรทางการแพทย์ โดยตรวจระดับน้ำตาลในเลือดก่อนมื้ออาหาร ก่อนนอน และหลังมื้ออาหาร 2 ชั่วโมง เพื่อช่วยให้ผู้ป่วยเห็นผลของอาหารและการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมต่อระดับน้ำตาลในเลือด ซึ่งจะสนับสนุนและเสริมสร้างกำลังใจในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมให้ปฏิบัติได้อย่าง ต่อเนื่อง (positive reinforcement and bio-behavioral feedback)(19) 

• ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำควรมีการตรวจระดับน้ำตาล ในเลือดด้วยตนเองเป็นระยะ และเมื่อมีอาการที่สงสัยภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ และควร มีแผนการปฏิบัติตัวเมื่อเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ รวมถึงช่องทางในการปรึกษาสำหรับ ผู้ป่วย เพื่อให้การดูแลและปรับยาลดระดับน้ำตาลในเลือด 

• ผู้ป่วยที่ใช้ยา insulin และยา insulin secretagogues เช่น sulfonylurea ควรปรับลด ยาในวันแรกที่เริ่มการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มงวดเพื่อป้องกันการเกิดภาวะน้ำตาล ในเลือดต่ำ โดยลดยา insulin ลง ร้อยละ 25-50 หรือหยุดได้ทั้ง basal และ bolus insulin และให้หยุดยา sulfonylurea 

• การใช้อาหารคาร์โบไฮเดรตต่ำให้หลีกเลี่ยงการใช้ยา alpha-glucosidase inhibitors เนื่องจากการลดคาร์โบไฮเดรตจะลดประสิทธิภาพของยา และควรหลีกเลี่ยงการใช้ยา SGLT-2 inhibitors เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิด ketoacidosis 

• ผู้ป่วยที่ใช้อาหารคาร์โบไฮเดรตต่ำที่ใช้ยาขับปัสสาวะเพื่อควบคุมความดันโลหิตสูงหรือ ภาวะบวมน้ำ พิจารณาลดยาขนาดสูงหรือหยุดยาขนาดต่ำในช่วง 2-4 สัปดาห์แรกเพื่อ ลดความเสี่ยงในการขาดน้ำ และเพิ่มยากลับเข้ามาเมื่อความดันโลหิตสูงขึ้นหรือมีภาวะ บวมกลับมา 

• อาจใช้ยา GLP-1 receptor agonist เนื่องจากช่วยควบคุมระดับน้ำตาล ลดความอยาก อาหาร และลดน้ำหนักได้